血脂异常是一种常见的代谢性疾病，起病隐匿，初期往往无明显症状。很多人直到体检才发现血脂异常，而此时动脉中可能已有斑块积累。他汀类药物是调节血脂的常用选择，但由于个体差异、病情复杂以及环境因素影响，单靠他汀有时仍难以使血脂达标。那么，在使用他汀后血脂仍然偏高的情况下，我们该怎么办呢？
生活方式可能拖后腿：
吃了降脂药并不是万事大吉，如果还继续着之前不健康的饮食习惯，高脂、高糖、高热量的饮食。不健康的饮食继续引发血脂异常，会大大抵消药效。
缺乏运动，久坐不动，能量得不到消耗，不利于血脂代谢。通过科学的运动，能够加快脂肪分解，降低坏胆固醇（LDL-C）和甘油三酯，升高好胆固醇（HDL-C）。另外，运动还能改善血管内皮功能，稳定动脉斑块。实践证明，少量的活动就比不活动要好，即使是少量的活动也是有益于健康的。
烟酒不良习惯：吸烟和过量饮酒都会直接损害血管、影响血脂水平。酒精过量可导致高甘油三酯血症。
用药相关问题：
剂量不足：初始治疗剂量可能不足以使您的血脂达标，需要医生评估后调整。
展开剩余74%服药时间不规律：尤其是短效他汀（如辛伐他汀、洛伐他汀）需睡前服用，胆固醇的合成高峰时间是在晚上，错过最佳药效时间，用药效果也会打折扣。
个体代谢差异：每个人对他汀的吸收、代谢速度不同，也会导致血药浓度和疗效有差异。
其他疾病或药物的影响：
合并其他疾病
如果合并有其他影响血脂异常的疾病例如甲状腺功能减退、肾病综合征、肝脏疾病、多囊以及糖尿病，加重血脂异常的同时血脂达标也变得困难。
合并用药的干扰
同时使用影响他汀代谢或疗效的药物。像考来替泊、考来烯胺可使辛伐他汀的生物利用度降低，故应在服用4 h后再服用辛伐他汀。如果同时服药，辛伐他汀吸收变少，药效自然也会下降。
药物可引起继发性血脂异常
像长期服用糖皮质激素、雌激素、环孢素、阿那曲唑、抗抑郁药等，虽然服用了他汀，血脂水平的控制短期内可能不是很理想。
血脂的管理是长期的，使用他汀后要在4~6 周内复查血脂、肝酶、肌酸激酶（CK）等，一方面监测血脂水平以便评估降脂药的效果，另一方面了解药物是否发生了副作用。
那么，当使用他汀后LDL-C仍不达标应该怎么办呢？
服用他汀类药1~3个月血脂仍然不达标，需要调整降脂药物剂量或种类或联合应用不同作用机制的降脂药物。
虽然不同种类的他汀降胆固醇幅度不同，但当它们的剂量倍增时，LDL-C进一步下降幅度只有6% ，同时药物副作用的发生呈剂量依赖。此时，联合具有不同降脂机制的药物似乎更加合适。
联合胆固醇吸收抑制剂
单独使用他汀，低密度脂蛋白胆固醇仍然不达标时，可以联合胆固醇吸收抑制剂；减少胆固醇的合成和吸收，双管齐下，低密度脂蛋白胆固醇可降低50%~60%。
荟萃分析显示，他汀联合依折麦布，能使低密度脂蛋白胆固醇继续下降15%~23%。他汀联合海折麦布后，低密度脂蛋白胆固醇进一步下降月16%。IMPROVE-IT 和SHARP 研究显示他汀类药物与依折麦布联用可显著降低心血管事件。
因此，当单独使用他汀类药物，距离血脂达标还有一步之遥时，不妨联合胆固醇吸收抑制剂！
联合PCSK9 抑制剂
PCSK9是前蛋白转化酶枯草溶菌素 9 ，PCSK9能与低密度脂蛋白胆固醇受体结合，结合后使其降解无法清除坏胆固醇。PCSk9 抑制剂降低低密度脂蛋白胆固醇能达到50%~60%。获批上市的有依洛优单抗和阿利西尤单抗，目前，其中阿利西单抗已经停止对我国供应。
FOURIER 研究和ODYSSEY Outcomes 研究结果显示，在使用他汀类药物（同时使用依折麦布或者不用）基础上联用依洛尤单抗可使 LDL-C 进一步下降59%、联用阿利西尤单抗可使LDL-C进一步下降55%。心血管研究结果显示，PCSK9 抑制剂能够使主要不良心血管事件（MACE）降低15%。
他汀作为降低胆固醇治疗的基础，效果受多种因素影响。保证降脂疗效要做到保持健康的生活方式，遵医嘱服药，详细阅读说明书，积极监测药效和副作用。当您的LDL-C无法达标时，要及时就医根据个体情况调整降脂策略。
提醒：本文仅作为科普知识，不作为具体诊疗意见。治疗需在正规医疗机构和医生指导下进行。如有不妥之处，敬请包涵指正。
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